文字サイズ変更機能を利用するにはJavaScript（アクティブスクリプト）を有効にしてください。JavaScript（アクティブスクリプト）を無効のまま文字サイズを変更する場合には，ご利用のブラウザの表示メニューから文字サイズを変更してください。文字サイズ変更以外にも，操作性向上の目的でJavaScript（アクティブスクリプト）を用いた機能を提供しています。可能であればJavaScript（アクティブスクリプト）を有効にしてください。

新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請入力画面

[2023年9月15日]

新型コロナワクチン接種券の発行申請を受け付けます。

1.接種券番号※0から始まる10桁の番号です。 （10文字以内）
接種券番号がわかる場合は記入してください
2.申請者（被接種者）
　氏　名（必須。50文字以内）
例　東員　太郎
3.ふりがな （必須。50文字以内）
例　とういん　たろう
4.郵便番号 （必須。100文字以内）
例　5110295（ハイフン抜きでお願いします）
5.住民票に記載の住所 （必須。50文字以内）
【必ず住民票に記載の住所をご記入ください】例：東員町大字山田1600番地（東員町からご記入ください）
6.電話番号 （必須。50文字以内）
日中連絡が取れる電話番号をご記入ください。例　0594862800（ハイフン抜きでお願いします）
7.生年月日【和暦】 （必須。1個）
昭和平成令和
8.生年月日【年】 （必須）
9.生年月日【月】 （必須）
10.生年月日【日】 （必須）
11.年齢 （必須。100文字以内）
12.前回接種状況
　接種日【年】（必須）
13.前回接種状況
　接種日【月】（必須）
14.前回接種状況
　接種日【日】（必須）
15.接種回数 （必須。100文字以内）
今まで新型コロナウイルスワクチンを打った回数
16.メールアドレス （必須。登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認）

新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請 入力画面

新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請入力画面