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【4回目】基礎疾患がある方の新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請 入力画面

[2022年7月26日]

基礎疾患がある方の4回目新型コロナワクチン接種券の発行申請を受け付けます。
なお、基礎疾患に該当するか否かについては、町では判断できませんので、必ず主治医へ相談の上、申請してください。
【注意】医療従事者及び高齢者施設等の従事者の方は、この申込フォームから申請はできません。

ここからアンケートのフォームです
  • 必須。50文字以内)


  • 必須。50文字以内)


  • 必須。100文字以内)


  • 必須。50文字以内)


  • 必須。50文字以内)


  • 6.生年月日【和暦】必須。1個)

  • 必須

  • 必須

  • 必須

  • 10.申請理由必須。1個)

  • (100文字以内)

  • 12.4回目接種の対象者となる理由 (※1)精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合、基礎疾患のある方に該当します。必須。1個以上16個以内)

  • 必須

  • 必須

  • 必須

  • 16.3回目ワクチン種類必須。1個)

  • 17.接種の方法(自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は「市町村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。)必須。1個)

  • (50文字以内)


  • 19.接種の方法の詳細
    「接種の方法」で「その他」を選択した方は必ずご記入ください。
    (1個)

  • 「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    (確認)

 

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