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東員町多胎児家庭健診等サポート事業利用申請書 入力画面

[2022年6月15日]

ふたご・みつご等の保護者が安心して通院や健診・予防接種を受けることができるよう、地域の子育てに関わっている母子保健推進員と保健師がサポートします!

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  • 7.利用を希望する項目必須。1個以上4個以内)

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  • 必須。1000文字以内)

  • 必須。100文字以内)



  • 11.【情報提供・サービス利用に関する同意書】
    東員町多胎妊産婦等サポーター事業の利用にあたり、東員町が母子保健推進員に対して必要な個人情報を提供すること及び母子保健推進員がサービスの利用状況等、必要な個人情報を町へ提供することについて了承します。
    必須

  • 12.【情報提供・サービス利用に関する同意書】
    やむを得ず利用日の変更・中止をする場合は、速やかに町に連絡します。
    必須

  • 13.【情報提供・サービス利用に関する同意書】
    利用日に東員町に住民票を有しない場合は、東員町多胎児家庭検診等サポート事業が利用できないことを了承します。
    必須

  • 必須。登録時にメールが送信されます。)

    「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    (確認)

 

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