介護予防・日常生活支援総合事業 関係様式

総合事業チラシ

• 資料-1　
• 資料-2　

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の利用の流れ

• 総合事業の利用の流れ

基本チェックリスト

• 基本チェックリスト

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

サービスコード表

• 令和元年10月利用分からのサービスコード表
• 令和元年9月利用分までのサービスコード表
• 平成30年9月利用分までのサービスコード表 　

サービスコード表 CSVファイル

• サービスコード表 CSVファイル （10月28日修正（「A26278」「A26279」を追加）しました）

請求関係資料

• サービス事業利用管理票（給付管理票）
• 介護予防支援・ケアマネジメント業務委託料請求書
• 介護予防支援・ケアマネジメント業務委託料請求書 (令和元年10月～）
• 給付管理依頼書兼実績報告書
• 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネジメント）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（訪問型、通所型、その他）

計画作成関係資料（居宅介護事業所）

• アセスメント［1］基本チェックリスト
• アセスメント［2］追加項目 　
• 介護予防メニューリスク確認
• 生活機能評価
• 介護予防サービス・支援計画表①
• 介護予防サービス・支援計画表② 　
• 介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表）
• 利用者基本情報

  Word形式 サイズ:60.00 KB

• 興味・関心チェックシート
• 週間プラン
• 利用票・別表・提供票

計画作成関係資料（サービス事業所）

• 【通所用】 総合事業記入様式
• 【訪問用】 総合事業記入様式
• 【訪問用】 総合評価記入様式 　

総合事業Q&A集

• 平成29年4月25日現在
• 平成29年7月27日追加分