第1号様式(第3条関係)
道路工事施行承認申請書

　　年　　月　　日

東員町長殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　番

　下記のとおり道路に関する工事を施行したいので、道路法第24条の規定により承認願いたく関係書類を添えて申請します。

1　施行の場所　　　　　　東員町　　　　　　　　　番地先

　　　　　　　　　　　　　(町道　　　　　　　　線)

2　施行の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2

3　施行の目的

4　施行方法　　　　　　　　請負　　　　　　施行　　　　電話　　　　　番

(車両通行止、片側通行止、荷重制限　　　　　屯)

5　工事の期間　　承認の日から　　　　　　　　　　　　間

6　道路の復旧方法　(原形に復旧　　　　　　　　　　町に委託)

7　添附書類　　ア　位置図　　　　　　　イ　平面図　1／100

　　　　　　　　ウ　縦横断図　1／100　　　エ　構造図　1／100

　　　　　　　　オ　面積計算図

　本工事竣工後は、町道敷に設けた物件は、町に寄附いたします。