第1号様式(第4条関係)
　　　東員町長　様
申請年月日　　年　　月　　日　

移住支援金交付申請書

「東員町移住・就業マッチング支援事業要綱」に基づき、移住支援金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ	　	生年月日	
氏名	　	年　　月　　日　　	
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください。)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は、同時に移住した家族の人数(1の申請者を含まない。)	人	
移住支援金
の種類		就職
（一般）		就職
（専門人材）	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口			

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください。)※
別紙1「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	A．誓約する	　	B．誓約しない	
別紙2「三重県移住・就業マッチング支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	A．同意する	　	B．同意しない	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者について	　	A．申請者及び世帯員とも該当しない	　	B．申請者又は世帯員に該当する者がいる	
申請日から5年以上継続して、東員町に居住する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
申請者は、過去10年以内に申請者を含む世帯員として移住支援金を受給していない。
※移住支援金を全額返還した場合や過去の申請時に18歳未満の世帯員だった者が、5年以上経過し、18歳以上となり、三重県及び東員町が認める場合を除く。		A．該当しない		B．該当する	
（就業に関する要件の場合のみ記載）
申請日から5年以上継続して就業する意思について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
（テレワークに関する要件の場合のみ記載）
東員町への移住の意思について	　	A．自己の意思である	　	B．所属からの命令である	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

4　移住元の住所
住所	〒	　　　　　　(裏面に続く。)	

5　東京23区への在勤履歴(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)
　　※住民票を移す直前の10年間のうち、通算5年以上、かつ住民票を移す直前に連続して１年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	
～	〒	　	
～	〒	　	
～	〒	　	
6　移住後の生活状況(テレワークに関する要件の場合のみ記載)
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　　　　）	
7　移住支援金交付申請額(※申請する金額を記入してください。)
金	　	円	
8　添付書類(※下記の書類を添付してください。提出前にチェックしてください。)
　　□　①移住支援金の交付申請に関する誓約事項(第1号様式別紙1)
　　□　②身分証明書(提示により本人確認ができる書類)
　　□　③住民票を移す直前10年間のうち、通算5年以上及び直前連続1年以上在住の証明書類
　　　　(戸籍の附票の写し、移住元の住民票の除票の写し等)
　　　　※世帯の場合は、移住元(転入前)において同一世帯であったことが確認できること。
　　□　④移住支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し
　　□　⑤住民票を移す直前の10年間のうち、通算5年以上及び直前連続1年以上就労の証明書類(※以下の書類)
　　　　【雇用保険の被保険者として雇用されていた者】
　　□　⑤―1　移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　　□　⑤―2　雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類(離職票等)
　　　　【法人経営者又は個人事業主であった者】
　　□　⑤―3　履行事項全部証明書、開業届の写し等（移住元での在勤地、在勤期間を確認できる書類）
　　　　【東京圏から東京23区内の大学等に通学し、東京23区内の企業等へ就職していた者】
　　□　⑤―5　卒業証明書（在学期間や卒業校を確認できる書類）
　　　　　　　⑤―1、⑤―2又は⑤―3の書類
　　□　⑥　【就業に関する要件の場合】就業先が交付した就業証明書(移住支援金の申請用)(第2号様式)
　　□　⑦　【テレワークに関する要件の場合】就業先が交付した就業証明書(移住支援金の申請用)(第3号様式)
　　　　※個人事業主を対象とする場合は、以下の書類の追加提出を必要とする。
　　□  ⑦―1　業務委託契約書等
（申請日以降に、テレワークにより移住前の業務を継続して行うことが確認できる書類）
    □  ⑦―2　開業届の写し又は確定申告書の写し
　　□　⑦―3　申請前３か月間において当該テレワーク業務の実態（収入）が確認できる書類
（全部又は一部の期間を確定申告書の写しで代替可）
　　　  ⑧　【本事業における関係人口に関する要件の場合】
□	⑧―1　東員町が申請者を本事業における関係人口と認める書類（東員町の定めによる。）
□	⑧―2　東員町が定める業種等への就業状況が分かる書類（第4号様式）

【県・町確認欄】※記入しないこと。
管理コード(三重県及び町使用欄)	　	

別紙１

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　三重県移住・就業マッチング支援事業に関する報告及び立入調査について、三重県及び東員町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、三重県移住・就業マッチング支援事業実施要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合
（移住後、申請者又は世帯員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者であることが判明した場合を含む。）：全額
（２）移住支援金の申請日から３年未満に東員町以外の市区町村に転出した場合：全額
（３）就業に関する要件の場合において、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額
（４）起業に関する要件の場合において、起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合：全額
（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に東員町以外の市区町村に転出した場合：半額

３　過去に東京圏から東京圏外への転出が確認される場合は、東京圏外の転居先の該当市町村に移住支援金を交付していないか、東員町が確認することを了承します。

４　移住支援金の支給を受けた後に実施される東員町からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます。

別紙２

三重県移住・就業マッチング支援事業に係る個人情報の取扱い

三重県及び東員町は、三重県移住・就業マッチング支援事業の実施のために、住民基本台帳の閲覧その他の方法により申請者等の情報を確認することがあります。

三重県移住・就業マッチング支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。

　三重県及び東員町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

　三重県及び東員町は、申請者及びその世帯員が暴力団等に関係するものであるかを確認するため、移住支援金の申請日から５年間、申請者及び全ての世帯員の氏名、生年月日を三重県警察本部に確認します。