第3号様式（その１）(第4条関係)
東員町長　様
年　　月　　日　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金の申請用)

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	〒	
勤務者住所
（移住後）	〒	
勤務先部署の
所在地	〒	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等を含む。）ではない	
勤務形態	移住先において原則恒常的に通勤せず、テレワークにより週20時間以上勤務する	
交付金による
資金提供	勤務者に地域未来交付金（デジタル実装型）又はその前歴事業による資金提供をしていない	
三重県移住・就業マッチング支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況等の情報を、三重県及び東員町の求めに応じて、三重県及び東員町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

第3号様式（その２）(第4条関係)
東員町長　様
年　　月　　日　　

　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金の申請用)

下記のとおり事実であることを証明します。

記
就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

土曜　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

日祝　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
		
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	時　　　分　～　　　時　　　分

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３か月）	年　　月
　日/月、　時間/月	年　　月
　　日/月、　時間/月	年　　月
　 日/月、　時間/月	
特記事項（備考）		
※個人事業主・フリーランスの方向け