第6号様式(第5条関係)
道路工事完成届

　　年　　月　　日

　　東員町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　番

　下記のとおり道路工事(占用工事)完成したので、お届けします。

1　占用の場所　　　　東員町　　　　　　　　　　番地先

(町道　　　　　　　線)

2　占用の目的
	
3	許可番号及び許可年月日	　東員町指令第　　　号　　　　年　　月　　日	
　	
4
	掘さく及び復旧面積	掘さく面積　　　　　m2
復旧面積　　　　　　m2	

5　工事完成年月日　　　　　　　年　　月　　日

6　工事完成後の現場写真

	
　	名刺判
(正面又は側面から撮影したもの)