アレルギー疾患調査票　　（新入園児用）　　（様式１）

　　　園名　　　　　幼・保　新　　歳児　　　　　　　　　　　

この調査票は、お子さまのアレルギー疾患の状況をお知らせいただくものです。保護者の方がご記入ください。
必要に応じて、後日「生活管理指導表」をご提出いただくことがあります。（各質問の「管理指導表の提出が望ましい例」の項目に○印がある場合が該当します。）また、かかりつけの医師より、園において配慮の必要があるといわれた場合も「生活管理指導表」の提出をお願いさせていただくこともありますので、お知りおきください。

１　アレルギーについて、①と②についてお答えください。
①	現在、お子さまにアレルギー疾患がありますか。（ある・ない）　
医師の診断を受けていますか。　　　　　　　　（ある・ない）

②	過去にお子さまにアレルギー症状が出たことがありますか。（ある・ない）
医師の診断を受けていますか。　　　　　　　　　　　　　（ある・ない）
・何に対してアレルギー症状がでましたか（　　　　   　　　　　　）
・症状がでた時期はいつですか（　　　　　　　             　　　）

　　※１―①で“ある”に〇をつけた方は以下の質問にお答えください。
“ない”に〇をつけた方は記入の必要はありません。
２　アレルギー疾患名を教えてください。・・・該当疾病に○をしてください。（複数回答も可）

　　花粉症　　　　　　アレルギー性結膜炎　　　アトピー性皮膚炎　　　　気管支喘息
　　食物アレルギー　　アナフィラキシー（食物以外）　　薬物アレルギー
その他（アレルギー名　　　　　　　　　　　　　）	

３　上記のアレルギー疾患で、医師より園において配慮の必要があると言われていますか？

①	　必要といわれている　　　　　　　②　必要でない

　　　「必要」と言われている方は、医師からどんな内容で指示が出ていますか？

４　以下の項目に該当する症状がある場合は、○印をご記入ください。
＜花粉症＞
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）内服ステロイドを３日以上連続している
（　　）花粉シーズンの間、屋外活動に参加しないように主治医に指導されている
	（　　）点眼薬、点鼻薬、ステロイド以外の内服薬を使用している
（　　）花粉飛散が多い時期や症状がひどくて、屋外での活動が困難な場合がある	

＜アレルギー性結膜炎＞
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）プールの際、ゴーグルを使用しても刺激で
　　　　悪化するため活動をすべて見学したい
（　　）アレルギー性結膜炎のために視力低下がある	（　　）眼がかゆいとき、散歩等の活動の最中や活動後、洗眼や点眼をしたい
		
	裏面の質問にもお答えください。

名前　　　　　　　　　　　　　　
＜アトピー性皮膚炎＞
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）かゆみが強く、活動に集中できない
（　　）特定の場所及び作業において、全身の湿疹が悪化する

	（　　）保湿剤やステロイド外用などの処置をしている
（　　）抗アレルギー薬などの内服をしている
（　　）汗やかゆみを抑えるための保冷剤、着替え等の持参を要する
（　　）遊び着などの素材が肌に合わないため
　　　　素材変更を許可してほしい
（　　）動物との接触でかゆくなるので配慮してほしい

＜気管支喘息＞
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）ほぼ毎月、喘息発作が起きるために園を遅刻または欠席する
（　　）内服ステロイドを必要とすることがある
（　　）運動をすると喘息発作が起きるため、活動を見学することがある
（　　）運動すると発作が起こるため強い運動ができない
	（　　）普段は喘息の薬を使用していないが、年に数回程度喘息の発作が出ることがある
（　　）普段から、または時々喘息の予防薬を使用しており、喘息の発作が年に数回以内である
（　　）強い運動の最中に喘息発作が起きることがありしばらく休むと回復する
（　　）動物との接触やホコリ等の舞う環境で発作が起きるため配慮してほしい	

＜食物アレルギー＞・・この項目に丸印がある場合、「食物アレルギーに関する調査」を
実施します。
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）給食に除去食を要する、または弁当持参を要する
（　　）微量の摂取でもアナフィラキシーを起こす
（　　）エピペンの携行を必要とする
（　　）食物依存性運動誘発アナフィラキシーがある	（　　）毎回ではないが、時々じんましんなどの症状があるため、たくさん食べないようにしている
（　　）食べ物によって、時々、口の中がかゆいなどの症状が出ることがあり、その場合は自分でそれ以上食べないようにしている	

＜アナフィラキシー（食物以外）＞
管理指導表の提出が望ましい例	その他	
（　　）ハチなどの昆虫による刺傷、医薬品、ラテックス
〈天然ゴム〉、または原因不明のものでアナフィラキシーを起こしたことがある。または起こす可能性が非常に高い
（　　）ハチや薬物アレルギーのためにアドレナリン注射の携行を要する	

	

５　上記のアレルギー疾患で、園で特に配慮すべきことがある場合、面談を希望しますか？

①　面談を希望する　　　　　②　希望しない

※①に○を付けられた方は日程調整を行うため、電話番号を記入してください。
　電話（　　　　　　　　　　　　　　　　）