介護予防・日常生活支援総合事業 関係様式

関係様式集

1.関係資料

総合事業チラシ

資料-1 (PDFファイル: 234.4KB)

資料-2 (PDFファイル: 243.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の利用の流れ

総合事業の利用の流れ (PDFファイル: 190.1KB)

基本チェックリスト

基本チェックリスト (Excelファイル: 35.5KB)

2.サービスコード表

総合事業費単位数等サービスコード(および単価改定)について

3.請求関係資料

請求関係資料

給付管理票 (Wordファイル: 94.0KB)

介護予防支援・ケアマネジメント業務委託料請求書 (Excelファイル: 18.4KB)

介護予防支援・ケアマネジメント業務委託料請求書 (令和元年10月～） (Excelファイル: 18.4KB)

給付管理依頼書兼実績報告書 (Excelファイル: 46.8KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネジメント） (Wordファイル: 111.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（訪問型、通所型、その他） (Wordファイル: 149.5KB)

4.計画作成関係資料（居宅介護事業所）

計画作成関係資料（居宅介護事業所）

アセスメント［1］基本チェックリスト (Excelファイル: 42.0KB)

アセスメント［2］追加項目 (Excelファイル: 62.0KB)

介護予防メニューリスク確認 (Excelファイル: 42.5KB)

生活機能評価 (Excelファイル: 35.5KB)

介護予防サービス・支援計画表1. (Excelファイル: 39.0KB)

介護予防サービス・支援計画表2. (Excelファイル: 33.5KB)

介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント結果等記録表） (Excelファイル: 42.5KB)

利用者基本情報 (Wordファイル: 60.0KB)

興味・関心チェックシート (Excelファイル: 15.3KB)

週間プラン (Excelファイル: 13.1KB)

利用票・別表・提供票 (Excelファイル: 73.0KB)

5.計画作成関係資料（サービス事業所）

計画作成関係資料（サービス事業所）

【通所用】 総合事業記入様式 (Excelファイル: 109.0KB)

【訪問用】 総合事業記入様式 (Excelファイル: 79.0KB)

【訪問用】 総合評価記入様式 (Excelファイル: 40.5KB)

6.総合事業Q&A集

総合事業Q&A集

平成29年4月25日現在 (PDFファイル: 272.9KB)

平成29年7月27日追加分 (PDFファイル: 71.5KB)